Q1:自体干细胞移植在淋巴瘤的治疗中占有不可或缺的地位,请问我们如何选择更适合移植的患者呢?哪些患者能从移植获益?对于淋巴瘤病人,哪些病人需要进行造血干细胞移植(尤其是自体造血干细胞移植),这是一个大家非常关注的问题。在中国,自体造血干细胞移植的可行性很高,在大多数三级医院都可以实行,而异基因移植还存在一定的困难。根据现有指南,对于最常见的弥漫大B细胞淋巴瘤这种亚型,新的指南已经明确指出,如果经过一线的诱导治疗后,病人能够获得完全缓解,对于这类病人,即使是高危的病人,是不需要进行自体造血干细胞移植的。但是,对于套细胞淋巴瘤以及一些高危的外周T细胞淋巴瘤的病人,尤其是侵袭性较高、ki 67>30%的套细胞淋巴瘤以及IPI评分在2分以上的外周T细胞淋巴瘤病人,这类病人的后期复发率相对较高,即使在一线治疗时获得了缓解,仍推荐进行自体造血干细胞移植。因此,对于侵袭性套细胞淋巴瘤及高危的外周T细胞淋巴瘤,一线推荐进行自体造血干细胞移植。通过自体造血干细胞移植,能够明显降低这些患者的复发率,从而延长病人的生存期并从中获益。Q2:现今淋巴瘤治疗新药新方式辈出,如小分子靶向药物、维持治疗、免疫治疗等等,您认为这些新的治疗方式是否会逐渐取代传统治疗模式?新的药物及治疗方式在淋巴瘤领域层出不穷,这其中包含了细胞免疫治疗(如PD-1、CAR-T)、小分子靶向药物(如BTK抑制剂)以及免疫调节剂(如来那度胺)等等。首先,传统治疗方式仍然是目前治疗的主体,新的治疗方法在未来是否可以取代传统治疗方式,还需要更多的循证依据。通过免疫治疗方式或小分子靶向药物的方式进行治疗,可以在很大程度上提高患者的接受程度。因此,这些新型治疗在临床上的需求很大,开展的临床试验也非常多。例如,针对套细胞淋巴瘤病人,正如前面提到的,对于高危、侵袭、ki 67>30%的病人,指南仍建议一线推荐自体造血干细胞移植。对于这类病人,将来是否可以通过采用BTK抑制剂进行维持,而非进行自体造血干细胞移植?这是目前大家非常关注的问题。TRIANGLE临床试验就是针对这个问题来开展的,目前已在美国和欧洲同步进行。相信这项临床试验的结果会给出答案。若TRIANGLE临床试验得出来的是阳性结果,今后对于套细胞淋巴瘤的病人,就有可能不再需要进行自体造血干细胞移植,而采用BTK抑制剂进行维持即可。
真性红细胞增多症(PV)是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤(MPN),以红系增生、体质性症状、血栓性事件和对生存的影响为主要表现。近十余年来,随着对PV分子机制了解的不断深入,PV的诊断标准有了新的调整,新的靶向治疗药物也在PV的治疗体系中起着越来越重要的作用。一、PV的诊断标准2016年世界卫生组织(WHO)髓系肿瘤和急性白血病分类指南更新了PV的诊断标准,主要标准为3条:(1)男性血红蛋白(Hb)>165g/L、女性>160g/L,或男性红细胞比容(HCT)>49%、女性HCT>48%,或红细胞容积升高;(2)骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞;(3)检出JAK2V617F突变或12号外显子突变。次要标准:血清EPO水平低于正常参考值。PV诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准+次要标准。二、PV的治疗1.治疗目标和流程目前PV的主要治疗措施均无法改变其自然病程,及时治疗可以延缓疾病的发展,其治疗目标为:①预防血栓、出血。②抑制血细胞比容上升及骨髓增殖。③降低转化为骨髓纤维化及急性白血病的风险。需要依据年龄、病史、血小板及红细胞数,制定个体化方案。根据病人的危险分层,其治疗方案也不同,低危组采用阿司匹林和静脉放血,高危组采用阿司匹林、静脉放血加羟基脲,对于羟基脲不耐受或耐药的高危组患者可考虑应用干扰素或白消安。2.一线治疗选择(1)对症处理:静脉放血和骨髓抑制药物对皮肤瘙痒常无效。由于热水洗澡可使之加重,应告诫患者减少洗澡次数或避免用过热的水洗澡。阿司匹林和塞庚定有一定疗效,但抗组胺药物无效。(2)血栓预防:由于栓塞是PV患者的主要死亡原因,因此,确诊患者均应进行血栓预防。首选口服低剂量阿司匹林(100mg/d),不能耐受的患者可选用口服潘生丁。(3)静脉放血:一般来说,开始阶段每2~4d静脉放血400~500ml,HCT降至正常或稍高于正常值后延长放血间隔时间,维持红细胞数正常(HCT<45%)。hct>64%的患者初期放血间隔期应更短,体重低于50kg的患者每次放血量应减少,合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。静脉放血可使头痛等症状得到改善,但不能降低血小板和白细胞数,对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效。年龄<50岁且无栓塞病史患者可首选此种治疗方法。红细胞单采术可在短时间内快速降低HCT,在必要时可以采用此治疗。反复静脉放血治疗可出现铁缺乏的相关症状和体征,但一般不进行补铁治疗。(4)降细胞治疗:高危患者应接受降细胞治疗。对静脉放血不能耐受或需频繁放血、有症状或进行性脾脏肿大、有严重的疾病相关症状、PLT>1500×109/L以及进行性白细胞增高亦为降细胞治疗指征。羟基脲或α干扰素(IFN-α)为任何年龄PV患者降细胞治疗的一线药物。在年轻患者(<40岁)中,羟基脲应慎用。年长患者(>70岁)可考虑间断口服白消安。羟基脲起始剂量为30mg·kg-1·d-1,口服,1周后改为5~20mg·kg-1·d-1,需维持给药并调整用药剂量,联合静脉放血治疗(必要时采用红细胞单采术)可降低栓塞并发症。IFN-α用药量为(9~25)×106U/周(分3次皮下注射)。用药6~12个月后,70%患者的HCT可获控制,20%的患者可获部分缓解,10%无效。此外,还可使血小板计数、皮肤瘙痒和脾脏肿大得到显著改善。3.二线治疗选择 约25%的患者对羟基脲耐药或不耐受,20%~30%的患者对干扰素不耐受,这些患者可采用二线治疗。(1)32P:静脉给予32P2~4mCi治疗1次常可使疾病得到很好的控制,间隔6~8周后可依首剂疗效再次给予。32P治疗最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)及肿瘤(2)白消安:2~4mg/d,口服,几周后常可同时使血小板和白细胞计数下降至正常,停药后血细胞计数维持正常几个月至几年不等。白消安可致严重骨髓抑制,用量不宜超过4mg/d。(3)芦可替尼:2014年芦可替尼被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗羟基脲耐药或不耐受的PV患者。推荐起始剂量为20mg/d,在开始治疗的前4周不进行剂量调整,每次剂量调整间隔不应少于2周,最大剂量不超过50mg/d。2015年版欧洲肿瘤内科学会(ESMO)推出的骨髓增殖性肿瘤(MPN)诊治指南已推荐芦可替尼作为羟基脲耐药或不耐受的PV患者的二线治疗。芦可替尼最常见的血液学不良反应为3/4级的贫血、血小板减少以及中性粒细胞减少,但极少导致治疗中断。治疗过程中外周血PLT<50×109/L或中性粒细胞绝对值<0.5×109/L、HGB<80g/L应停药。停药应在7~10d内逐渐减停,应避免突然停药,停药过程中推荐加用泼尼松(20~30mg/d)。三、影响PV预后的因素影响PV患者预后的因素包括年龄、血栓性事件病史、心血管疾病高危因素(吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病)、JAK2基因突变负荷等。四、小结PV是一种起源于造血干细胞MPN,JAK2基因突变为其主要启动性事件。PV患者若不予药物控制,心血管并发症,如肺栓塞、中风等发生的风险非常高,为更好的延长PV患者生命,并提高患者生存质量,治疗该病的新药研究也在不断的进行,研究治疗靶点,应用新的药物对提高疗效和延长生存极其重要。随着对PV分子机制了解的不断深入,PV的诊断标准有了新的调整,新的靶向治疗药物也在PV的治疗体系中起着越来越重要的作用。
1、为什么淋巴瘤一经发现,基本都是晚期了呢?第一:需要大家注意的是所有的淋巴瘤都是恶性的,淋巴瘤是没有良性的。淋巴细胞,是存在于我们整个淋巴系统里面,相当于我们的血管系统,具有流动性,淋巴细胞在淋巴系统里面一直循环。淋巴瘤细胞随着它的流动会转移到身体其他部位。第二:淋巴系统发生恶变以后是没有特别明显症状的,比如说乏力或者说有点低烧,这都是我们最常容易忽略的一些症状。所以很多淋巴瘤的患者发现的时候都已经比较晚。2、淋巴瘤的发病部位都有哪些?(1)淋巴瘤最常发病的首先就是在淋巴结,比如脖子上的淋巴结或者腹股沟这些地方的淋巴结,以及肚子里面这些淋巴结,这是最常发病的。(2)淋巴瘤还经常发生在淋巴结以外的这些部分。比如原发胃肠道的淋巴瘤,胃和肠道都会发生淋巴瘤。(3)脑子里面也会长淋巴瘤,不过这是一种非常少见的情况。(4)总之有淋巴细胞的地方就有可能会发生淋巴瘤,而不存在淋巴细胞的地方也仍然有可能会发生淋巴瘤。3、淋巴瘤都是由哪些原因导致的呢?其实对于所有的肿瘤来说,现在医学上认为有两个因素:第一个因素就是先天的遗传因素,比如说父母或者是再往上一辈,爷爷奶奶,姥姥姥爷这一辈人,如果有癌症基因的话,他自己以及后代发病的风险就要比别人高一些,这种因素是不可改变的。第二个因素就是后天的环境因素,后天的环境包括了很多种,比如我们的饮食习惯,有很多人可能常年都不吃青菜,或者生活节奏不规律:熬夜、加班、抽烟、喝酒。也有一些外在的环境因素问题,比如说环境污染、空气、水等等问题。4、患有淋巴瘤的病人一般都会有哪些临床表现?大多数的淋巴瘤的病人,有一种特殊的临床表现,在医学上叫做B症状,所谓的B症状包括了三个症状:第一个就是发烧,体温超过38度,而且持续三天以上发烧。第二个就是盗汗,盗汗的程度就是晚上出凉汗,甚至能湿透被单或者湿透枕巾。第三个症状就是体重的下降,半年之内体重下降10%,比如原来这个人150斤,现在一下子半年时间就瘦了15斤,甚至15斤以上,那这三个症状在一块的时候,就要怀疑可能跟淋巴瘤有关系了。5、淋巴瘤一般治愈的几率有多大?世界卫生组织明确的把淋巴瘤当作一种可治愈的疾病。淋巴瘤笼统的来分,它可分成了两大类,一、霍奇金淋巴瘤,是当年霍奇金这个人发现有这么一种病,所以就以其名字来定义叫霍奇金淋巴瘤,此病目前的治愈率大约是在80%以上。二、非霍奇金淋巴瘤,与霍奇金发现的淋巴瘤不一样则因此命名,此病目前的治愈率也有60~70%左右。
CAR-T,全称是Chimeric AntigenReceptor T-Cell Immunotherapy,嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。这是一个出现了很多年,但是近几年才被改良使用到临床上的新型细胞疗法。和其它免疫疗法类似,它的基本原理就是利用病人自身的免疫细胞来清除癌细胞,但是不同的是,这是一种细胞疗法,而不是一种药。CAR-T治疗,简单来说是五步:1:从癌症病人身上分离免疫T细胞。2:利用基因工程技术给T细胞加入一个能识别肿瘤细胞,并且同时激活T细胞杀死肿瘤细胞的嵌合抗体,T细胞立马华丽变身为高大上的CAR-T细胞。它不再是一个普通的T细胞,它是一个带着GPS导航,随时准备找到癌细胞,并发动自杀性袭击,与之同归于尽的“恐怖分子”T细胞!3:体外培养,大量扩增CAR-T细胞,一般一个病人需要几十亿,乃至上百亿个CAR-T细胞(体型越大,需要细胞越多)。4:把扩增好的CAR-T细胞输回病人体内。5:严密监护病人,尤其是控制前几天身体的剧烈反应(原因后面说),搞定收工。当然这是非常简单化的说法,事实上每一步都有很多的技术问题,门槛非常高。以往开发抗癌药物,包括最新的靶向药物,我们的目标是“延长病人寿命”,“增加病人生活质量”,“把癌症控制成像糖尿病一样的慢性疾病”。描述抗癌药物有效性的指标是“1年存活率”,“5年存活率”等等。比如我上一章提到的抗癌药第二次革命的领军代表格列维克(Gleevec),它让BCL-ABL突变基因慢性白血病病人“5年存活率”从30%一跃到了89%。这是个惊人的数字和进步。但是大家也要注意到,这不是说89%的病人被治好了,只是说89%的病人活了超过5年。我没有告诉你的是这5年中这89%的病人不少还能检测到癌细胞,只是被控制住了没有爆发,我没有告诉你的是停药以后,很多人的癌症又复发了。在以往,药厂,FDA,医生,没有任何人会不切实际地把”治愈癌症”作为目标。直到CAR-T出现!最早接受CAR-T治疗的一批人中,有30位白血病病人,他们不是普通的白血病病人,他们已经历了各种可能的治疗方法,包括化疗,靶向治疗,其中15位甚至进行了骨髓移植,但是不幸的都失败了。通常情况下,他们的生存时间不可能超过半年。按中国的说法,死马当活马医,他们成了第一个吃CAR-T这个螃蟹的人。结果这批吃螃蟹的人震惊了世界:27位病人的癌细胞治疗后完全消失!20位病人在半年以后复查,仍然没有发现任何癌细胞!最开始治疗的一个小女孩,现在已经两年多了,复查体内仍然没有任何癌细胞!她有专门网站介绍她和癌症抗争的点点滴滴:http://emilywhitehead.com/。如果世界有奇迹,这就是奇迹。你能想象这个小女孩的父母,亲眼看着她在临死的边缘被救回,恢复到完全健康地活蹦乱跳的样子,心情是什么样的么?我们太需要这样的惊喜,这样的奇迹,来鼓舞着无数人迎难而上,继续和癌症作斗争。我们真的治愈了癌症了么?!由于CAR-T上到临床才4年左右时间,它是不是彻底治愈癌症,现在下结论还为时太早,但是至少它的早期成功是无可置疑,前无来者的。我们应该耐心等待,并继续改良这个技术,绝对有理由继续期待CAR-T带来更多的好消息。CAR-T也不是完美的,病人接受CAR-T疗法有一个巨大的临床风险:细胞因子风暴,也叫细胞因子释放综合征(2)。产生的原因是T细胞在杀死其它细胞,比如细菌病毒的时候会释放很多蛋白,叫细胞因子,它们的作用是激活更多的免疫细胞来一起对抗这些病原体,这种正反馈机制保证了对病原体的快速清除。这在临床上就是炎症反应,平时我们扁桃体发炎啥就和这个有关。由于CAR-T杀癌细胞实在是太快太有效了,于是在瞬间在局部产生超大量的细胞因子,引起惊人的免疫反应,这就是细胞因子风暴。临床表现就是病人超高烧不退,如果不控制好,很有可能就救不过来了。这就是为什么我说CAR-T的最后一步是严密监护病人,这其实非常关键。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 本人患真性红细胞增多症两年,曾在上海岳阳医院、上海新华医院、上海署光医院、湘雅医院中西医就诊。 曾 做过两次静脉放血、主要靠服羟基脲维持血常规正常值。今年来在每天服用两片羟基脲的情况下能维持血常规正常值,生活正常没有其它痛苦。有点胸闷、乏力。 我每天服用的药太多,渴望用针灸治疗我的病。望能得到好大夫的帮助关注。苏州大学附属第二医院血液病科黄海雯:真性红细胞增多症是由于基因突变所致,针灸不能纠正已突变的基因,因此不可能治愈本病。患者:谢谢好大夫的关注,我是看了1988年04期《黑龙江中医药》上报导用针灸治疗真性红细胞增多症才有这个想法,不知是否能缓解病情。望能得到你的帮助,为我指导好的医疗方法,谢谢您苏州大学附属第二医院血液病科黄海雯:理论上针灸不能治疗本病,针灸是否具有辅助治疗作用还需您请教中医科医师。祝好!患者:黄大夫您好,谢谢您的关注,我近半年来在吃一至两片羟基脲的情况下血常规检查结果正常,一星期检查一次,就诊了上海的大小医院专家,都是根据血常规检查结果加减服羟基脲的多少,这使我困惑,时间久了,我好无奈,西医只能缓解不能根治,要服药到永远。长时间的药物付作用就是好人也成了病人了。在上海看门诊医师给我看了三分钟时间,我全程却等待了九个小时。望能得到黄大夫的帮助。谢谢您。苏州大学附属第二医院血液病科黄海雯:您好,能理解您作为患者现在的心情,但是希望您能正确看待您所患的疾病。真红并没有您想象的那么严重,我在国外时,国外的患者也是吃羟基脲,很多患者在服药的同时还在正常工作。这种疾病就像高血压、糖尿病,是慢性病,需要长期服药,高血压、糖尿病也断不了根。希望您的心情能好起来!患者:谢谢黄教授热情关注和帮助,请求您为我提供相关疾病的治疗方法和保养常识,看了您的回复,我的心情平静多了,谢谢您远方未曾相识的好太夫。苏州大学附属第二医院血液病科黄海雯:不客气,祝好!
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 2011年1月8号,恶心、呕吐、脱发,新疆第2附属医院。 开颅手术切出造成血栓,现在转院新疆肿瘤医院。 现在化疗第2个疗程,请问弥漫大型B淋巴瘤那个药效果最好,如;阿糖苞苷、甲胺碟岭、阿霉素、博来霉素、长春碱类、达卡巴嗉苏州大学附属第一医院血液病科黄海雯:2. 如果病灶仅限颅内,治疗以含有大剂量甲氨蝶呤为基础的方案进行化疗,化疗后补头颅放疗.
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 非霍奇金大B淋巴瘤 伴锁骨侵犯 淋巴肿大 于6月7号确诊 现已化疗两次 淋巴结明显消肿 请问是否要做异体骨髓移植 做自体移植可不可以 两种治疗有什么区别 谢谢您苏州大学附属第二医院血液病科黄海雯:弥漫大B没有必要做移植,除非化疗效果不佳,如果化疗后能获得完全缓解,化疗结束后随访观察,如果复发再考虑做自体移植.
患者:08年10月发病确诊弥漫大B型 ,颈部,10CM大,别处没有,I期A组。 美罗华联合化疗6疗程,一个单用美罗华。21次放疗。已完全缓解。 请问1:需要再单用一次美罗华巩固吗,还是再用几次比较好。2:后续再怎样治疗。谢谢苏州大学附属第二医院血液病科黄海雯:美罗华用于弥漫大B淋巴瘤维持治疗的疗效尚不确切(有报道认为有效,也有报道认为无效)。如果您的经济条件好,可以考虑继续使用,如果经济负担比较重,美罗华单用可以不用。如果已经完全缓解,可以暂停治疗,每三个月复查一次。患者:医生你好:谢谢你的回复。请问1:需要服药吗?2:如果用美罗华的话,多久用一次,共要用几次呢?3:因为现在已经完全缓解,如果化验肿瘤标志物是否会正常。如果不正常意味着什么情况。谢谢苏州大学附属第二医院血液病科黄海雯:1.不需要服药. 2.每三个月一次,持续2年(共8次) 3.淋巴瘤没有特定的肿瘤标志物.应注意生化全套检查中的乳酸脱氢酶(LDH)水平.患者:谢谢你的回复。请问1:如果继续用美罗华的话,以后万一复发会不会产生耐药啊?2:美罗华有什么副作用?谢谢苏州大学附属第二医院血液病科黄海雯:不会产生耐药. 副作用:1.过敏 2.免疫抑制后导致的各种感染. 具体请咨询您的经治医生.患者:医生你好:病人已化疗6疗程。因为已缓解,所以用美罗华巩固2疗程。请问几个月一次?3月份已做了一次,4月份因做放疗,5月份结束的,所以第2个还没做。几月份做合适呢?放疗后是否要等很久才能做。谢谢。苏州大学附属第二医院血液病科黄海雯:三个月做一次.如果放疗后现在血象正常,可以在6月份做.患者:非常感谢你的回复。请问生化全套几个月检查一次?如果LDH正常是否就可以放心了?谢谢苏州大学附属第二医院血液病科黄海雯:生化全套中的LDH是反应肿瘤负荷的重要指标但不是唯一指标,如果一般情况良好可以每三个检查一次. LDH正常并不代表肿瘤没有复发,关键还是看CT上淋巴结大小的变化或者是PET的变化情况.
BCSH(2008)治疗指征:进行性造血衰竭:表现为贫血和/或者血小板减少或加重;巨块型淋巴结肿大(如最长直径>10cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大;巨脾(如左肋缘下>6cm)或进行性或有症状的脾脏肿大;淋巴细胞进行性增多,如2个月内增加>50%, 或淋巴细胞倍增时间<6个月自身免疫性血细胞减少,对皮质激素或其它标准治疗反应不佳; 至少存在下列一种疾病相关症状:6个月内体重下降≥10%;严重疲乏(如ECOG体能状态≥2,不能工作或不能进行常规活动);无其它感染依,发热>38℃,≥2周;无感染依据,夜间盗汗>1个月。
患者:05年发现腿上有青紫现象,当时没重视这种病,去年血小板数量降到20,在徐州二院检查,诊断为特发性血小板减少紫癜,后经专家建议服用强的松。服药由08年的10月13至今,服药期间一直反复,血小板数量不稳,最高升到100(就一次)。其他都是在60左右,现强的松减到每日4片,但血小板数量每周下降10个,从69每周下降10,到现在的39.连续下降了4周。 想请问专家先生,我现在该怎么办? 化验、检查结果:08年9月6号在徐州二院骨髓细胞检查结果是巨核细胞成熟障碍伴血小板减少苏州大学附属第一医院血液病科黄海雯:你的服药时间已经超过半年,激素应继续减量,但减量的过程要慢。如果维持血小板3万以上所需的激素量超过每天10毫克,那么就应该考虑脾脏切除。如果脾切不能接受,则需要联合应用其他免疫抑制剂。患者:有没有新的药物来控制病情呢?患者:听说脾切除后,会用药物来维持,代价会很大,一般患者不采取这样的治疗方法。有没有其他办法呢?像这样的病有没有治疗好的呢?苏州大学附属第一医院血液病科黄海雯:脾切的总有效率约为70%。其他治疗方法包括CD20单抗治疗,但价格昂贵,有效率为25-30%。